Riconoscimento titoli
RISERVATO ALLA SEGRETERIA	
Al Magnifico Rettore
dell’Università di Pisa	
		
Prot. n. ______________ del _____________		

matricola		
cognome e nome     		
luogo e data di nascita		
residenza (via/piazza, n. civico, CAP, comune)  		
telefono, cellulare			
 e-mail  		
iscritto al corso di laurea  triennale   specialistica/magistrale   specialistica/magistrale a ciclo unico in 
_________________________________________________ indirizzo/curriculum ___________________________
AL FINE DEL RICONOSCIMENTO DI CREDITI FORMATIVI DICHIARA
1.	di aver conseguito i seguenti titoli universitari:
laurea  v.o.  triennale  specialistica/magistrale  specialistica/magistrale a ciclo unico
in _________________________________________________________________________ (classe ______) 
presso l’Università di _____________________________ con votazione ______/________ in data ____________ 
e di essersi immatricolato al predetto corso in data ________________ nell’a.a. ______________	
laurea  v.o.  triennale  specialistica/magistrale  specialistica/magistrale a ciclo unico
in _________________________________________________________________________ (classe ______) 
presso l’Università di _____________________________ con votazione ______/________ in data ____________ 
e di essersi immatricolato al predetto corso in data ________________ nell’a.a. ______________	
laurea  v.o.  triennale  specialistica/magistrale  specialistica/magistrale a ciclo unico
in _________________________________________________________________________ (classe ______) 
presso l’Università di _____________________________ con votazione ______/________ in data ____________ 
e di essersi immatricolato al predetto corso in data ________________ nell’a.a. ______________	

2.	di aver sostenuto gli esami riportati nell’autocertificazione allegata, con relativi CFU e SSD (lauree nuovo ordinamento) o annualità (lauree vecchio ordinamento). 
In caso di più titoli universitari allegare un’autocertificazione per ogni titolo conseguito.

IMPORTANTE: allegare copia di un documento di identità in corso di validità

_____________________________	         ________________________________________________
                    data	        firma dello studente
Per prendere visione della delibera di convalida, il sottoscritto chiede di essere convocato in una delle seguenti modalità:
□  per posta elettronica all'indirizzo ___________________________________________________________
□  per fax al numero _______________________________________________________________________
□  per posta all'indirizzo ____________________________________________________________________
□  per telefono al numero ___________________________________________________________________
La delibera di convalida degli esami deve essere espressamente accettata e lo studente ne può chiedere la rettifica entro 30 giorni dall’accettazione stessa. Qualora lo studente non accetti la delibera del competente organo accademico relativa alla convalida degli esami sostenuti, si applica quanto previsto per la rinuncia agli studi.	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI

(DPR 28/12/2000 N. 445 ARTT. 46 E SGG.)

Cognome

		Nome

_I_ sottoscritt_  

nat_ a _____________ (prov. _____ ) il  ____________ cod. fisc. ____________________________ 

DICHIARA

di essersi immatricolato per la prima volta in data _______________ nell’a.a. ____________________ 
al corso ____________________________________________________________________________
di aver conseguito la laurea in _____________________________________ (classe _____)
presso l’Università di _________________________ in data _________ con voto ________
e di aver sostenuto i seguenti esami:
	
Esame	cfu	voto	data	SSD	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 DPR 445/2000.

	Data _______________					Firma ______________