La seguente dicitura è valida esclusivamente per la richiesta di certificati in bollo

IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE (autorizzazione Agenzia delle entrate di Pisa prot. n. 27304 del 7/6/2016)

Magnifico Rettore
dell’Università di Pisa

Direzione Didattica, studenti e internazionalizzazione
Largo Pontecorvo 3, 56127 PISA

Richiesta di certificato

matricola		
cognome e nome     		
luogo e data di nascita		
codice fiscale		
residenza (via/piazza, n. civico, CAP, comune)  		
recapito telefonico		
 e-mail (se non in possesso della mail istituzionale)  		
PEC		

Consapevole che il certificato richiesto non potrà essere prodotto agli organi della Pubblica Amministrazione o ai privati gestori di pubblici servizi (Art. 15, Legge del 12/11/2011 n. 183) e informato del fatto che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’ART. 46 D.P.R. n. 445/2000
Chiede il rilascio di certificazione relativa a:
 Scuola di specializzazione 	 Master universitario I livello 	 Master universitario II livello
 TFA/PAS/Corso di sostegno/PF24/Percorso abilitante 
Denominazione del corso _________________________________________________________________________
 Altro __________________________________________________________________________________________
 per uso estero 	 in lingua inglese 

 in carta libera, per uno degli usi previsti dal D.P.R n.642/1972 Allegato B Tabella, delle cui casistiche di esenzione dichiara di aver preso visione compiutamente;	
 in carta libera per altro uso ________________________________________________________________________________________ indicare la disposizione normativa che prevede l’esenzione dal bollo	
 in bollo	

	Dati da certificare	N.ro esemplari	
□	Iscrizione		
□	Iscrizione con l’indicazione dell’importo delle agevolazioni /del contratto di formazione specialistica/della borsa 		
□	Conseguimento titolo		
□	Conseguimento titolo con indicazione del titolo della tesi 		
□	Altro (indicare eventuali dati specifici di carriera da attestare):

_______________________________________________________________________________________ 		

I dati da certificare sopra selezionati saranno riportati in un unico certificato.

Chiede inoltre che il certificato: [crocettare soltanto una delle voci che seguono] 	
□	sia inviato in allegato in risposta al ticket aperto nello sportello virtuale	
□	sia inviato in allegato per posta elettronica certificata (pec) all’indirizzo pec sopra indicato	
□ 	sia inviato al seguente indirizzo: 	
	località ____________________________________________________________________ prov. __________ CAP ____________ via/piazza _____________________________________________________ n._______	
□ 	
possa essere ritirato personalmente allo sportello previo appuntamento da fissare contattandomi al numero di cellulare sopra indicato	
□ 	
possa essere ritirato allo sportello da altra persona tramite delega  _________ previo appuntamento da fissare contattandomi al numero di cellulare sopra indicato	

 

________________________	                                               ____________________________________
	                luogo e data 	                                                              firma