MODULO RICHIESTA DUPLICATO BADGE
medici iscritti alle Scuole di specializzazione	

		UNIVERSITA’ DI PISA – Unità scuole di specializzazione (◊)

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ______________________________________________________
Il sottoscritto (cognome) ___________________________________________________________ (nome) ____________________________________________________________, iscritto nell’anno accademico ______________ alla scuola di specializzazione suddetta 

CHIEDE
Il duplicato del badge per la rilevazione delle presenze in quanto:
 
	non più funzionante	
	smarrito / furto / deteriorato (**)	

(*) – In caso di smarrimento o furto: allegare fotocopia della denuncia presentata agli organi competenti (Carabinieri, Polizia di Stato);

Nota Bene
Nei casi di smarrimento, furto o deterioramento il rilascio del duplicato è subordinato al pagamento di una tassa di € 10,00 con le modalità che saranno comunicate dall’Unità scuole di specializzazione.

Luogo e data _______________________                             FIRMA _______________________

(◊) - Il modulo può essere trasmesso:
•	aprendo un "ticket" tramite lo Sportello virtuale utilizzando le credenziali del “Portale Alice”;
•	per posta elettronica certificata (Pec) all’indirizzo protocollo@pec.unipi.it . 

Il badge non più funzionante o deteriorato deve essere restituito. Il modulo di richiesta del duplicato può essere inoltrato con una delle modalità suddette mentre il badge va restituito:
•	per posta all’Università di Pisa-Unità scuole di specializzazione (allegando una copia del documento di identità) all’indirizzo: Area Pontecorvo - Edificio E - Largo Bruno Pontecorvo 3, 56127 Pisa;