Title: Prot
Author: Settore Office Automation ed Informatica Individ.
Last saved by: Sandro Daini
Company: UNIPI

MODULO - ALLEGATO A
Il modulo compilato va caricato durante la procedura di iscrizione “on line” al concorso.

Il sottoscritto
(cognome) _______________________________________________________________________ (nome) 	_______________________________________________________________________
(luogo di nascita) _______________________________________________________  (prov. _____)  (data di nascita) ____________________ cittadinanza _____________________________________

CHIEDE
 di partecipare al concorso per l'ammissione (anno accademico 2025-2026) alla Scuola di Specializzazione in ___________________________________________________________________

A tal fine DICHIARA di possedere, tra quelle indicate nel bando

Barrare la voce che interessa. Tutte le dichiarazioni sono rese ai sensi del DPR n. 445/2000 e saranno sottoposte ai controlli previsti dalla normativa vigente. In caso di falsità, oltre alla decadenza dai benefici indebitamente ottenuti, il candidato è responsabile ai sensi delle disposizioni di legge.

☐ la laurea “vecchio ordinamento” in Medicina veterinaria.
OPPURE:
☐ la laurea specialistica in Medicina veterinaria (Classe 47/S).
OPPURE:
☐ la laurea magistrale in Medicina veterinaria (Classe LM-42).

La laurea posseduta è stata conseguita presso l’Università di _______________________________________________________ in data ____________________ con la votazione di _________________________________________ 
Oppure DICHIARA:

☐ di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso una Università straniera e del quale (se non equipollente) chiede l’equiparazione ai soli fini della partecipazione al concorso: Laurea in __________________________________________________________________________________ conseguita all’Università di _________________________________________________________ in data _____________.  

NOTA BENE: Il titolo straniero e l’eventuale documentazione che lo accompagna devono essere caricati nel corso della procedura di domanda on line.

DICHIARA inoltre di^1
☐ possedere l’abilitazione all’esercizio in Italia della professione di Medico veterinario, conseguita in data ______________ presso l’Università di _____________________________________________;
OPPURE
☐ essere in attesa di conseguire, comunque entro il 15 dicembre 2026, presso l’Università di __________________________________________________, l’abilitazione all’esercizio in Italia della professione di Medico veterinario;

DOMICILIO ELETTO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
Via ___________________________________________________________________ n. ______
Località ________________________________________________________________ comune ___________________________________________________________________ (prov. ________) CAP __________ telefono _______________________ cellulare ____________________________
e-mail _____________________________@____________________________

Da compilare per autocertificare i propri titoli e dichiararne la conformità agli originali

DICHIARA inoltre, sempre ai sensi del DPR n. 445/2000:
•	di aver superato i seguenti esami di profitto del proprio corso di laurea ritenuti attinenti alla specializzazione (i laureati a Pisa sono esentati dall’autocertificare gli esami sostenuti in Ateneo)

N.

Esame
(indicare denominazione, data e ateneo dove è stato sostenuto)

Voto
in 30esimi

Solo per laurea specialistica o magistrale:

| | | Settore scientifico-disciplinare | Crediti
1 | | | |

•	 di allegare tramite upload la propria tesi di laurea dal titolo _______________________________________________________________________ che è conforme all’originale depositato presso l’Università di _________________________________.

•	che le pubblicazioni di seguito elencate e allegate tramite upload sono conformi agli originali:
1 |

Data ____________________                           FIRMA _________________________________