MODULO RINUNCIA PERCORSO ABILITANTE

Imposta di bollo assolta in maniera virtuale autorizzazione agenzia delle entrate
di Pisa nr.27304 del 7/06/2016

Università di Pisa
Direzione Didattica, Studenti e Internazionalizzazione”
Formazione insegnanti

Sportello virtuale: https://sportellovirtuale.unipi.it/
PEC: protocollo@pec.unipi.it

Il sottoscritto (Cognome) ____________________________________________________________________
(nome) _________________________________________________________, 
nato a _____________________________________ (_______) il ___________________________________
Telefono e/o cellulare _____________________________________________________________________
e-mail _______________________________________
PEC: __________________________________________
Matricola _______________
Iscritto/a al Percorso di formazione iniziale dei docenti delle scuole secondarie per la classe di insegnamento A____________, PF___________

DICHIARA DI VOLER RINUNCIARE AL CORSO 
Per i seguenti motivi (facoltativi): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La rinuncia sarà presa in carico dalla segreteria che provvederà alla chiusura della carriera.

									Firma

Luogo e data, ____________________			 ________________________________