Imposta di bollo assolta in maniera virtuale autorizzazione agenzia delle entrate
di Pisa nr.27304 del 7/06/2016
	Modulo FORIMM/SOS

Formulario immatricolazione a.a. 2024/2025	
Università di Pisa - Unità “Formazione insegnanti”
Direzione “Didattica, Studenti e Internazionalizzazione”
Il/la sottoscritto/a __________________________________________ nato/a il _________________ a ______________________________ prov. ________ codice fiscale _______________________________ cittadinanza _________________ nazionalità _________________ residente a __________________________________ prov. _______ frazione _________________________________ CAP ___________ via/piazza _______________________________ n. _____________ 
recapito presso _________________________________________ ___________________________________ prov. __________ frazione _________________________________ CAP ___________ via/piazza _____________________________________ n._______ tel. ________________________ cell. ________________________ 
e-mail _________________@__________________
[N.B. IN CASO DI VARIAZIONE DEL RECAPITO IL/LA SOTTOSCRITTO/A SI IMPEGNA A COMUNICARE IL NUOVO INDIRIZZO]
CHIEDE
Di immatricolarsi per l’anno accademico 2024/2025 (X ciclo) al corso di Specializzazione per le attività di Sostegno per il seguente ordine di Scuola ____________________________________________. 

Ai fini della suddetta immatricolazione DICHIARA1
ai sensi e per gli effetti del d.p.r. n.445/00
1L’università di Pisa procederà a un controllo sul contenuto delle dichiarazioni espresse. Le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del c.p. e delle leggi speciali in materia e l’autore pertanto sarà denunciato all’autorità giudiziaria. Decadrà inoltre dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
a) di avere conseguito il diploma di maturità (descrizione)______________________________________________nell’anno scolastico ___________________ presso l’Istituto ________________________________________________________ di ______________________ con la votazione di ____/____; 
b) di aver conseguito il diploma di laurea 
(vecchio ordinamento/ specialistica /magistrale) in _______________________________________________________ (classe di laurea ______________) in data _____________________ presso l’Università di ____________________________________ con votazione _____________; 
c) [barrare solo in caso affermativo] di avere un’invalidità pari o superiore al 66% riconosciuta in data _____________________	;
d) di essere a conoscenza dei requisiti e adempimenti previsti dalla legge n.33 del 12.04.2022 e del DM n.930 del 29.07.2022 recante “Disposizioni in materia di iscrizione contemporanea a due corsi di istruzione superiore” (per informazioni consultare la pagina web: https://www.unipi.it/didattica/iscrizioni/immatricolazioni-e-iscrizioni/iscrizione-contemporanea-a-due-corsi-di-studio-universitari-diversi/)
Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dati personali ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n.679/2016 e approva quanto riportato nell’informativa di Ateneo sulla privacy pubblicata all’indirizzo https://start.unipi.it/dataprotection/dataprotection_informative/
I dati personali raccolti dall'Università di Pisa, titolare del trattamento, saranno utilizzati per le sole finalità istituzionali, nel rispetto delle disposizioni vigenti.
Mi impegno ai fini dell’immatricolazione a inserire sul Portale “Alice” il presente modulo unitamente agli altri documenti richiesti.

Data, ___________________ 	Firma _______________________