AMMISSIONE SU POSTI DISPONIBILI AL CORSO DI SPECIALIZZAZIONE PER IL SOSTEGNO 
ANNO ACCADEMICO 2024/2025 (X CICLO)

ATTENZIONE: Il presente modulo deve essere compilato, firmato con firma autografa, scansionato e caricato, in formato pdf, al momento della presentazione della domanda di ammissione come specificato nella Guida pratica. 
Il presente modulo va caricato integro di tutte le sue pagine, anche quelle non compilate.

allegato A 

requisiti per l’ accesso e titoli valutabili 
(art. 2 e art. 3 dell’avviso) 

_l_ sottoscritt_ (cognome) ___________________________ (nome) _____________________
 nat_ il ________________ a _____________________________________________________ (prov. _____) 
in qualità di candidato per la procedura di ammissione su posti ancora disponibili al corso di specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, a.a.2024/2025 (X ciclo), ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 dichiara:

•	di essere risultato idoneo, in posizione non utile nella graduatoria per l’ammissione al corso di specializzazione per il sostegno nella Scuola
 Scuola dell’Infanzia;
 Scuola Primaria;
 Scuola Secondaria di I grado;
 Scuola Secondaria di II grado
del concorso indetto dall’ateneo di _____________________per l’anno accademico 2024/2025 (X ciclo).

•	di possedere i REQUISITI PER L’ACCESSO al corso di specializzazione per il sostegno nell’ordine e grado di scuola sopra selezionato e precisamente:

1.1 Titolo di Laurea
•	Laurea Vecchio ordinamento in 
__________________________________________________________________________
•	Laurea Specialistica in 
___________________________________________________________________________
(classe di laurea LS/ ____)
•	Laurea Magistrale in 
___________________________________________________________________________
(classe di laurea LM/ ____)
•	Diploma AFAM di secondo livello
In __________________________________________________________________________
•	Altro titolo equivalente
In __________________________________________________________________________

Conseguita/o presso l’Università/Accademia: _________________________________________________________

(a.a. ___________) in data ____/_____/_________

Oppure

1.2 diploma di scuola secondaria superiore, con valore di abilitazione, conseguito, comunque, entro l’anno scolastico 2001/2002:
•	diploma magistrale 
•	il diploma sperimentale a indirizzo psicopedagogico
•	diploma sperimentale a indirizzo linguistico
Conseguito presso (indicare istituto e città) ___________________________________________________________________________
In data ____________________________
Oppure

1.3 Il seguente titolo estero abilitante:
__________________________________________________________________________
Conseguito presso (indicare istituto, città e paese estero) ___________________________________________________________________________
In data ____________________________
Del quale dichiaro (barrare la voce che interessa):
•	di aver ottenuto il riconoscimento in Italia ai sensi della normativa vigente
•	di aver presentato la relativa domanda di riconoscimento alla Direzione generale per gli ordinamenti scolastici e la valutazione del sistema nazionale di istruzione del Ministero dell’Istruzione, entro la data di scadenza dell’iscrizione al concorso dell’ateneo presso il quale ho ottenuto l’idoneità.

Oppure

1.4 Abilitazione all’insegnamento per l’ordine e grado di scuola sopra selezionato:

conseguita in data ______________

presso (indicare ente e città)

 ___________________________________________________________________________

tramite:

¨ concorso ordinario
 titolo SSIS 
 titolo conseguito con TFA 
 titolo conseguito con corsi PAS 
 titolo conseguito con corsi COBASLID (Accademia di Belle Arti)
 titolo conseguito con corsi di Didattica della musica (Conservatorio)
¨ altra modalità di conseguimento (specificare) ______________________________________

TITOLI VALUTABILI

Ai fini dell’attribuzione del punteggio per titoli valutabili, ai sensi dell’articolo 3 dell’avviso per l’espletamento della procedura di ammissione, dichiara:

-gli anni di servizio di insegnamento, prestato per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità, nelle istituzioni del sistema nazionale di istruzione, ivi comprese le scuole paritarie e i percorsi di istruzione e formazione professionale delle regioni:

•	1 anno scolastico  
•	2 anni scolastici  
•	3 anni scolastici 
•	4 anni scolastici 
•	5 o più anni scolastici 
E precisamente:
dal _________ al _________
presso (indicare tipo e denominazione Istituto scolastico) _________________________________
indirizzo: _______________________________________________________________
anno scolastico___________________________________________________________

(ripetere in caso di svolgimento del servizio su più istituti scolastici))

-Dichiaro altresì di possedere:

•	la certificazione dei 24 CFU /CFA, ai sensi del D.M. 616/2017, nelle discipline antropo-psico-pedagogiche e nelle metodologie e tecnologie didattiche, conseguiti entro il 31 ottobre 2022 
presso l’Ateneo di ___________________________________ in data_________________

•	il dottorato di ricerca in______________________________________________________
conseguito presso l’Ateneo di _______________________________nell’a. a. ___________
(ripetere in base al numero di dottorati conseguiti)

•	il seguente titolo di Laurea (non utilizzato come requisito di accesso):

 Laurea Vecchio ordinamento in ___________________________________________
presso l’Università di____________________________________________________
in data ____/_____/_________

 Laurea Specialistica in __________________________________________________
(classe di laurea LS/ ____)
presso l’Università di____________________________________________________
in data ____/_____/_________
Laurea Magistrale in ____________________________________________________
(classe di laurea LM/ ____)
presso l’Università di_________________________________________________________
in data ____/_____/_________

Diploma AFAM di secondo livello_________________________________________________
presso l’Accademia di_________________________________________________________
in data ____/_____/_________

o titoli equipollenti o equiparati, non utilizzati come requisito di accesso

(ripetere in base al numero di corsi di laurea conseguiti oltre quello utilizzato come requisito)

•	master universitario di almeno 60 CFU: 
denominazione_____________________________________________________________
conseguito presso l’Università di _______________________________nell’a. a. _________
(ripetere in base al numero di master conseguiti)

•	corso universitario di perfezionamento di almeno 30 CFU
denominazione: _____________________________________________________________
conseguito presso l’Università di _______________________________nell’a. a. _________
(ripetere in base al numero di corsi di perfezionamento conseguiti)

•	scuola di specializzazione in ___________________________________________________ conseguito presso l’Università di ______________________________nell’a. a. _________
(ripetere in base al numero di scuole di specializzazione)

•	pubblicazione scientifiche (monografie o articoli su riviste di fascia A dell’ANVUR) a firma di un unico autore, (escluse le curatele) nei settori disciplinari M-PED 01, M-PED 02, M-PED 03, M-PED 04.

Titolo___________________________________________________________________
•	Monografie
•	riviste di fascia A dell’ANVUR
Settore disciplinare________________________
Di cui sono unico autore
(ripetere in base al numero di pubblicazioni)

Dichiaro, infine, che i recapiti (mail, telefono, indirizzo di domicilio) inseriti nel portale “Alice” sono aggiornati alla data odierna. Mi impegno inoltre, nel caso i recapiti dovessero variare, a provvedere tempestivamente al loro aggiornamento sul portale “Alice”. 
Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dati personali ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n.679/2016 e approva quanto riportato nell’informativa di Ateneo sulla privacy pubblicata all’indirizzo https://www.unipi.it/index.php/formazione-insegnanti-in-ingresso. I dati personali raccolti dall'Università di Pisa, titolare del trattamento, saranno utilizzati per le sole finalità istituzionali, nel rispetto delle disposizioni vigenti.

Data_________________________
Firma autografa