Stampare su carta intestata
Direzione Servizi per la Didattica e l’Internazionalizzazione 
Unità Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato
									Largo Pontecorvo 3 – 56127 Pisa

	Si comunica che il/la Sig/a_________________________________________________
nato/a a _______________________il ___________________, impegnato/a presso la nostra Azienda/Ente per il tirocinio extracurriculare iniziato in data _______________ e con termine previsto per il ___________________ (avviato sulla base della convenzione stipulata con _____________________________________(*) in data _________________________________) con sede di svolgimento prevalente del tirocino a _______________________________________
dovrà recarsi in trasferta a______________________________________ per il seguente periodo____________________________________________ e per i seguenti motivi___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il/la tirocinante utilizzerà i seguenti mezzi di trasporto______________________________________ e pernotterà nei giorni_______________________________ presso______________________________________
nella città di _____________________________________________ prov.__________________
									data _____________________
Timbro e firma tutor struttura ospitante                            Timbro e firma tutor struttura proponente

______________________________                               _________________________________
(Cognome.______________________)                            (Cognome______________________)
(Nome_________________________)		        (Nome________________________)

 firma del tirocinante, per accettazione
________________________________
(*) Indicare se la convenzione è stata stipulata con l’Università di Pisa oppure con una Facoltà/Dipartimento