Stampare su carta intestata dell’azienda/ente
Università di Pisa
Direzione Servizi per la Didattica e l’Internazionalizzazione – 
Unità Formazione insegnanti, Tirocini e Apprendistato
									Largo Pontecorvo 3 - 56127 Pisa

	Si comunica che il tirocinio non curriculare del dott./ssa____________________________
nato/a a _______________________il ___________________, matricola ______________ iniziato in data _______________  con termine di fine tirocinio previsto per il________________________  e avviato sulla base della convenzione stipulata in data __________________ fra______________________________________________________________________               e  l’Università di Pisa, 
viene prorogato*
fino al ________________ per il completamento/approfondimento del relativo progetto formativo, come di seguito motivato: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
									data _____________________
Timbro e firma tutor dell’azienda/ente                            Timbro e firma tutor accademico

______________________________                               _________________________________
(Cognome.______________________)                            (Cognome______________________)
(Nome_________________________)		        (Nome________________________)

firma del tirocinante, per accettazione

________________________________
*La durata complessiva del tirocinio non curriculare (compreso il periodo di proroga) non deve superare i 12 mesi.