DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) 

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________ 
Nato/a a ____________________________________________ il __________________________ 
residente in ______________________________________________________________________ 
Via __________________________________________________ n. ________________________ 

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, 

DICHIARA 

􀂉 di essere nato/a a__________________________________il_______________________
􀂉 di essere residente ________________________________________________________
Via/Piazza_________________________________________________________________
􀂉 di essere cittadino italiano 
􀂉 di godere dei diritti civili e politici 
􀂉 di essere : celibe/nubile 
􀂉 di essere coniugato/a con____________________________________________________
􀂉 di essere vedovo/a di_______________________________________________________
􀂉 di essere divorziato da______________________________________________________
􀂉 che la famiglia convivente è così composta: ____________________________________
􀂉 di essere in vita 
􀂉 che il figlio/la figlia è nato/a a_______________________il________________________ 
􀂉 che il coniuge/padre/madre/ figlio/a di nome_______________ è deceduto/a il__________ a _____________________________
􀂉 di essere iscritto nell’albo, registro o elenco______________________________ tenuto dalla amministrazione pubblica ________________________________________________
􀂉 appartenere all’ordine professionali dei/delle ___________________________________
􀂉 di essere in possesso del titolo di studio di______________________________________ rilasciato da _____________________________________il _________________________
􀂉 di avere sostenuto i seguenti esami ___________________________________________ 
presso ____________________________________________________________________ 
􀂉 di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di qualifica tecnica:_________________________________
􀂉 che la situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali relativa all’anno__________________ è la seguente: __________________________________________________________________________ 
􀂉 di aver assolto gli obblighi contributivi relativi a _________________________________ corrispondendo il relativo ammontare di € __________________ 
􀂉 di essere in possesso del codice fiscale avente numero ____________________________ 
􀂉 di essere titolare di partita IVA ______________________________________________ 
􀂉 di essere titolare dei seguenti dati presenti nell’anagrafe tributaria ___________________ 
􀂉 di essere disoccupato 
􀂉 di essere pensionato con categoria di pensione __________________________________ 
􀂉 di essere studente presso ____________________________________________________ 
􀂉 di essere il legale rappresentante di ___________________________________________ 
􀂉 di essere il tutore/curatore di ________________________________________________ 
􀂉 di essere iscritto presso la seguente associazione o formazione sociale (di qualsiasi tipo) ______________________________________________________________________ 
􀂉 di avere la seguente posizione agli effetti militari (ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio): 
arruolato in attesa di chiamata/congedato per fine ferma/riformato/dispensato 
esentato/rinviato per motivi di ______________________________________ 
􀂉 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e/o provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente. 
􀂉 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. 
􀂉 che le persone sottoelencate sono a carico del sottoscritto: _________________________ 
􀂉 di essere a carico di _______________________________________________________ 
􀂉 che nei registri dello Stato Civile del Comune di ________________________________ risulta che: ________________________________________________________________ 
􀂉 di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di non avere presentato domanda di concordato. 

Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

Luogo e data 

Il dichiarante 

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La presente dichiarazione non va autenticata e sostituisce in via definitiva, per tutti gli effetti i certificati richiesti o destinati alle pubbliche amministrazioni, ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi consentono