Title: DIPARTIMENTO AMMINISTRATIVO PER LE ATTIVITA’ ISTITUZIONALI
Author: Unipi
Last saved by: taborra
Company: Università di Pisa

Schema esemplificativo della domanda 						Allegato B

Al Magnifico Rettore dell'Università di Pisa
								Lungarno Pacinotti, 43-44
								56126 PISA

__ I __ sottoscritt _ _____________________________________ nat __ a _________________________

(prov. di ____) il _____________ e residente in ______________________________________________

(prov. di _____) c.a.p. ___________ via ___________________________________________ n. _______

codice fiscale: __________________________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per l'attribuzione del seguente incarico di insegnamento relativo all’anno accademico ______/______
codice selezione:  _________________________________
Dipartimento/Struttura: _____________________________________________________________________
corso di studio: _____________________________________________________________________________
insegnamento: ______________________________________________________________________________
______________________________________(modulo:_____________________________________________)

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità di essere in possesso di:
a)	□ laurea specialistica/magistrale/vecchio ordinamento in 
(barrare le voci che non interessano)
__________________________________________________________________________________, 
conseguita presso l’Università di _______________________________ in data _________________
(o possesso del titolo equipollente rilasciato da autorità straniere e dichiarato tale dalle autorità italiane _____________________________________________ )

Dichiara, inoltre, di possedere il seguente titolo preferenziale: titolo di formazione specialistica post laurea nella materia di durata non inferiore all’anno: __________________________________________________________________________________________, 

conseguito presso ____________________________________________ in data  _______________________

OPPURE 

      b) □ di aver esercitato la libera professione o di essere esperto in _____________________________ 
_____________________________________________________ con esercizio delle relative mansioni o professioni per non meno di tre anni c/o ________________________________________________

	Dichiara di essere a conoscenza:
a.	□ che gli incarichi non possono essere conferiti a coloro che hanno un grado di parentela o di affinità, fino al IV grado compreso, o un rapporto di coniugio con un professore appartenente alla struttura presso la quale è attivato l’incarico, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
b.	□ dei diritti e doveri dei titolari dell’incarico previsti dall’art. 8 del Regolamento;
c.	□ che gli incarichi di insegnamento di cui alla presente procedura non possono essere conferiti a professori o ricercatori dell’Università di Pisa o di altri Atenei;
d.	□ che gli iscritti a corsi di dottorato non possono svolgere l’attività didattica prevista dal presente bando.

Allega il curriculum (datato e sottoscritto) della propria attività scientifica e didattica, attestante anche i titoli di formazione post laurea posseduti, unitamente alla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi degli artt. 19 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 (allegato C) e a copia del documento di identità.

Autorizza l'Università di Pisa al trattamento dei propri dati personali così come previsto dall'art. 9 del bando di concorso.

Dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

Si impegna a comunicare le eventuali variazioni successive, riconoscendo che l'amministrazione non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali e telegrafici, o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore.

Elegge il proprio domicilio ai fini concorsuali in ______________________________________________

Via ____________________________________________________ n. _______ c.a.p. _______________

tel. _________________ ; e-mail: _______________________________ Cell. ______________________ .

Data _________________				Firma ________________________________ (a)

	a) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non dovrà essere autenticata.

											Allegato C 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
Artt. 19 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000

__L__sottoscritt_____________________________________________________________

nat _ a __________________________________provincia di ___________________(____) 

il ________________________ residente a ________________________provincia di (____) 

Via/Piazza ________________________________________________________n. _______

Consapevole delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci 

DICHIARA

Che quanto contenuto nel curriculum scientifico e didattico di seguito riportato (o allegato alla presente dichiarazione) è corrispondente al vero e di essere in possesso dei titoli di formazione post laurea in esso dichiarati.

CURRICULUM SCIENTIFICO E DIDATTICO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data _____________ 								_L_ Dichiarante

Esente da autentica di firma ed esente da imposta di bollo