TIROCINI FORMATIVI ATTIVI 2011/12

RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO CFU 
(ai sensi dell’art. 15, comma 13, lett. a) DM 249/2010)

Il sottoscritto/a___________________________________________nato/a il____________a_____________________________residente a___________________________in via_____________________________tel__________________e-mail_______________________
Iscritto al Corso di TFA per la classe__________________________

Chiede: 
la valutazione del servizio sotto riportato/delle attività formative elencate nelle pagine seguenti ai fini di un eventuale successivo riconoscimento di CFU nel corso di TFA, a.a. 2011/12, e a tal fine, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del c.p. e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del DPR n. 445/2000

Dichiara di aver svolto le seguenti attività di servizio*:

Istituzione
	Classe di abilitazione
	Periodo

		Dal ___/___/_____ al ___/___/_____	

		Dal ___/___/_____ al ___/___/_____	

		Dal ___/___/_____ al ___/___/_____	

		Dal ___/___/_____ al ___/___/_____	

		Dal ___/___/_____ al ___/___/_____	

		Dal ___/___/_____ al ___/___/_____	

		Dal ___/___/_____ al ___/___/_____	
		Dal ___/___/_____ al ___/___/_____	

Per un numero totale di giorni di servizio pari a:________________________

*Indicare il servizio prestato fino alla data in cui è bandita la selezione (4 giugno 2012) nella specifica classe di abilitazione o in altra classe che comprenda gli insegnamenti previsti nella classe di abilitazione per cui si concorre

Dichiara di aver frequentato la SSIS** (sospesi):

Sede amministrativa SSIS _______________ a.a. ______ Ciclo ____ Classe________
	
DENOMINAZIONE ESAME
	DATA ESAME
	VOTO/CFU	SSD	

				

				

				

** La tabella sopra riportata può essere compilata dagli immatricolati in soprannumero al TFA nella classe nella quale avevano superato la prova di ammissione alle scuole di specializzazione per l’insegnamento secondario, che si sono iscritti e hanno in seguito sospeso la frequenza ai sensi del D.M. 249/2010 art. 15 comma 17.

Dichiara di essere abilitato alla Scuola di Specializzazione per l’Insegnamento Secondario (SSIS) ___________________________________ Sede Amministrativa ________________
Anno Accademico__________ Ciclo______ Classe/i di abilitazione ____________________

Desidererei effettuare il tirocinio presso la Scuola____________________________________
Con sede legale in_______________________________________________________________ e-mail________________________ 

Attualmente ho un contratto di insegnamento presso la Scuola__________________________
nella classe di concorso___________________ dal__________________ al ________________

Eventuali note aggiuntive_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Data, _______________________     					___________________
										(firma)

La presenta richiesta va spedita via e-mail al seguente indirizzo: s.farnesi@adm.unipi.it 
NB: Allegare alla presente richiesta copia di un valido documento d’identità

Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, _______________________     					___________________
										(firma)